АНКЕТА

ФИО ребенка_____________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

Домашний адрес__________________________________________________________

Домашний телефон________________________________________________________

Мама ____________________

Папа _____________________

Другие лица _____________________________________________________________

Сведения о родителях:

Мать

Отец

ФИО

Место работы

Рабочий телефон

Сведения о ребенке:

Общее состояние здоровья (указать нуждается ли ребенок в особом уходе, специальной диете) _______________________________________________________ ________________________________________________________________________

Есть ли аллергия на продукты питания? Какие?________________________________ ________________________________________________________________________

Интересы и увлечения ребенка______________________________________________ ________________________________________________________________________

Предложения, индивидуальные пожелания к воспитанию ребенка________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительная информация:

Чем Вы можете помочь группе (кроме мат.помощи)?___________________________

________________________________________________________________________

Дата заполнения анкеты_____________________ Подпись родителя______________