Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академия минздрава России»

(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России)

Кафедра пропедевтики внутренних болезней.

Специальность лечебное дело.

Методические рекомендации для студентов

«Диагностическое значение

рентгенологического и

бронхоскопического исследований

органов дыхания»

Тюмень 2013г.

Методические рекомендации предназначены для студентов.

Подготовили: доцент, к.м.н. Яркова В.Г., к.м.н. Решетникова Т.В..

Под редакцией зав.кафедрой, профессора, д.м.н. Жмурова В.А.

Утверждены на заседании кафедры «29» января 2009г.

Заведующий кафедрой,

профессор Жмуров В.А.

1. Тема занятия: Диагностическое значение рентгенологического и бронхоскопического исследований органов дыхания.

2 .Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы:

Рентгенологические и бронхоскопические методы исследования являются важнейшими диагностическими методами. Они обеспечивают своевременное распознавание различных болезней, в том числе самых частых и грозных повреждение, воспалений, опухолей.

4. Цели обучения:

Научиться распознавать основные рентгенологические и бронхоскопические признаки при поражении легких.

5. Задачи:

Знать:

- средства и методы лучевой диагностики (рентгеноскопия, рентгенография, флюорография, томография).

- строение рентгеновского аппарата и физическая основа метода,

Уметь:

- описать рентгенологический снимок,

– выявить и оценить симптомы, встречающиеся при рентгенологическом исследовании органов дыхания,

- выявить и оценить симптомы, встречающиеся при бронхоскопичеком исследовании органов дыхания

- поставить рентгенологический диагноз в типичных случаях

Иметь представление:

- о компьютерной томографии

- об ангиографии сосудов легких

6. Воспитательный компонент.

Изучая достижения, традиции, опыт исследователей старшего поколения, студент сам набирается опыта, учится систематически последовательно, полно проводить исследование.

7. Место проведения занятия: в учебных комнатах; в палатах клинической больницы.

8. Оснащение занятия.

1. Таблицы.

2. Рентгенологические снимки с основными легочными синдромами.

3. Результаты бронхоскопического исследования.

4. Учебное пособие “Методы исследования”.

5. Негатоскоп

9.Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы.

- топографические линии тела (грудной клетки);

- анатомия органов дыхания (доли, сегменты) и скелета грудной клетки

- анатомия органов средостения

10. ЗАДАНИЕ НА САМОПОДГОТОВКУ:

1. Средства (устройство и принцип работы рентгенологического аппарата) и методы лучевой диагностики (рентгеноскопия, рентгенография, флюорография, томография, бронхография);

2. Основы рентгеноанатомии легких (доли, сегменты), средостения.

3.Схема описания рентгенологического снимка органов дыхания;

4. Основные рентгенологические синдромы болезней легких:

а) обширное затемнение легочного поля

б) ограниченное затемнение

в) круглая тень

г) кольцевидная тень

д) очаги и ограниченные диссеминации

е) распространенные диссеминации

ж) патологические изменения легочного рисунка

з) патологические изменения корня легкого

и) обширное просветление легочного поля

5.Методика бронхоскопии.

6. Данные результатов бронхоскопического исследования.

11. Графлогическая структура темы прилагается.

12. Практическая работа.

1.Описание рентгенологических снимков с различными легочными синдромами.

2. Обсуждение данных исследования каждого снимка.

14. Элементы УИРС.

1. Особенности клиники у больных с крупозной пневмонией.

2. Трактовка общего анализа крови у больных острыми пневмониями.

Литература:

Обязательная:

1. «Пропедевтика внутренних болезней» В.А.Жмуров, М.В. Малишевский, С.А.Осколков, В.Г.Яркова, Тюмень 2007.

2. “Пропедевтика внутренних болезней”

АД.Гребенев, М., Медицина . 2002г.

3. «Пропедевтика внутренних болезней», Москва. 2007г.

Дополнительная:

1. «Диагностика болезней внутренних органов» А.Н.Окороков, Москва 2002г.

2. “Пропедевтика внутренних болезней “. В.Т. Ивашкин, В.К.Султанов.

“Питер”, Санкт-Петербург, 2003г.

3. “Основы семиотики заболеваний внутренних органов” Струтынский В.А. и др. 2004г.

4. В.А. Жмуров, С.А. Осколков, В.Г.Яркова, О.И. Кокарева « Обследование больных с заболеваниями органов дыхательной системы» (методическое учебное пособие)» для студентов III курса лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов. Тюмень, 2008., 63с.

5. Руководство по клиническому обследованию больного для врачей оказывающих первую медицинскую помощь. Под ред. Баранова А.Л., Денисова И.Н., Ивашкина Т.В. и др. М.: ГЭОТАР – МЕД, 2006.

6. Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие под редакцией Кобалава Ж.Д., Моисеева В.С. М.: ГЭОТАР – МЕД, 2008

. Средства (устройство и принцип работы рентгенологического аппарата) и методы лучевой диагностики (рентгеноскопия, рентгенография, флюорография, томография, бронхография);

Рентгеновское исследование заключается в получении и последующем изучении рентгеновского изображения объекта. Источником излучения является рентгеновская трубка. Пучок рентгеновского излучения из трубки пропускают через исследуемую часть тела. В качестве приемника излучения используют приспособления, которые трансформируют энергию неоднородного рентгеновского пучка, выходящего из тела пациента, в изображение. Приемником может быть флюороскопический экран, который покрыт специальным составом и светится под влиянием рентгеновского излучения. Это рентгеноскопия.

Приемником может быть рентгеновская пленка, в эмульсии которой содержатся галоидные соединения серебра. Рентгеновское излучение обладает свойством разлагать эти соединения, потому после проявления и фиксирования экспонированной пленки на ней возникает изображение объекта. Это рентгенография. Снимки каждого органы должны быть произведены в двух взаимно перпендикулярных проекциях – прямая и боковая. Различают обзорные и прицельные рентгенограммы. На обзорной получают изображение всего органа, на прицельной его части.

Фотографирование рентгеновского изображения прямо со светящегося экрана на фотопленку- это флюорография. Используется при массовых исследованиях.

Послойное рентгенологическое исследование- томография. Существуют кассеты, в которых можно одновременно на разной глубине разместить несколько пленок. Пленки находятся на разной глубине от объекта, и на них отображаются разные слои.

Рентгенографическое исследование бронхиального дерева после введения в него рентгеноконтрастного вещества- это бронхогрфия.

Метод используется для распознавания пороков развития, воспалительных процессов и опухолей бронхов, бронхоэктазов. Исследование выполняют после последовательного обезболивания носового хода, носоглотки, гортани и трахеи растворами местноанестезирующих препаратов. Анестезию осуществляют распылением. В ряде случаев Б. производят под наркозом — при сочетании Б. с бронхоскопией и биопсией, а также у детей. После проведения анестезии вводят гибкий катетер через нос или рот в трахею и продвигают его по бронхам под контролем рентгеноскопии. Через катетер нагнетают рентгеноконтрастное вещество в бронхиальное дерево и затем делают снимки. Меняя положение катетера, исследуют различные отделы легкого. В качестве рентгеноконтрастных препаратов применяют вязкие водорастворимые и масляные йодсодержащие соединения. Бронхография может быть проведена в сочетании с рентгенокиносъемкой (бронхокинематография), что позволяет выявлять не только морфологические, но и функциональные изменения бронхиального дерева.

Компьютерная томография (КТ) – современный метод лучевой диагностики, позволяющий получить послойное изображение любой области человека толщиной среза от 0,5мм до 10мм, оценить состояние исследуемых органов и тканей, локализацию и распространенность патологического процесса. Принцип работы рентгеновского компьютерного томографа основывается на круговом просвечивании исследуемой области тонким пучком рентгеновских лучей перпендикулярным оси тела, регистрации ослабленного излучения с противоположной стороны системой детекторов и преобразование его в электрические сигналы: проходя через тело человека, рентгеновские лучи поглощаются различными тканями в разной степени. Затем X-лучи попадают на специальную чувствительную матрицу, данные с которой считываются компьютером. Томограф позволяет получить четкое изображение  нескольких срезов тела, а компьютер обрабатывает снимки в очень качественное объемное, трехмерное изображение, которое позволяет увидеть в подробностях топографию органов пациента, локализацию, протяженность и характер очагов заболеваний, их взаимосвязь с окружающими тканями.

3.Схема описания рентгенограмм

I. ФИО и возраст пациента. II. Общая оценка рентгенограммы. 1.Методика. — Рентгеноскопия. — Рентгенография: обзорная рентгенограмма; прицельная рентгенограмма; — Суперэкспонированная рентгенограмма. — Томограмма. — Бронхограмма. — Компьютерная томограмма. — Ангиограмма. 2.Указание исследуемых органов (органы грудной полости). 3. Проекция исследования: — прямая; — боковая; , — косая; — латеропозиция. 4. Качество снимка: — контрастность; — резкость; — жёсткость лучей; — правильность укладки и т.д. III. Изучение лёгких. 1. Определение формы грудной клетки: — обычная; — в виде колокола — бочкообразная и др. 2. Оценка объёма лёгких: — не изменен; — лёгкое или его часть увеличена; — уменьшена. 3. Установление состояния лёгочных полей: — прозрачны; — затемнение; — просветление. 4. Анализ лёгочного рисунка: — не изменён; — усилен; — ослаблен; — деформирован. 5. Анализ корней лёгких: — структурность; — ширина; —расположение; —увеличение лимфатических узлов; диаметр сосудов.

6. Выявление и описание патологических симптомов: –Теневая картина: • затемнение; • просветление. —Локализация: • по долям; • по сегментам. —Размеры в сантиметрах (указывается не менее двух размеров).

— Форма: • округлая; • овальная; • неправильная; треугольная и т.д. —Контуры: • ровные или неровные; • чёткие или нечёткие.

—-Интенсивность: •слабая; • средняя; • высокая; •известковой плотности; • металлической плотности.

—– Структура тени: • однородная; •неоднородная за счёт распада или известковых включений и др. —–Соотношение патологических изменений с окружающими тканями: • усиление лёгочного рисунка в окружающих тканях; • ободок просветления вокруг круглой тени за счёт оттеснения соседних тканей; • оттеснение или раздвигание бронхов или сосудов и т.д. • очаги отсева и т.д. IV. Изучение органов средостения. • Расположение: — не смещено; — смещено (в сторону патологических изменений в лёгких или в противоположную сторону). • Размеры: — не увеличены; — расширены за счёт левого желудочка или других отделов сердца; — расширено вправо или влево в верхнем, среднем или нижнем отделах. • Конфигурация: — не изменена; — если изменена, то это может быть за счёт объёмных образований сердца, сосудов, лимфатических узлов и др. • Контуры: — ровные; — неровные. V. Изучение стенок грудной полости. • Состояние синусов плевры: — свободны; — содержат жидкость; — имеют плевродиафрагмальные спайки. • Состояние мягких тканей: — не изменены; — увеличены; — имеется подкожная эмфизема; — инородные тела и др. • Состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса:

—расположение костей; —их форма; —контуры; структура; —наличие сросшихся или несросшихся переломов. •Состояние диафрагмы: —расположение обычное; –смещение проксимально на одно межреберье и т.д.; куполы имеют ровные контуры или деформированы плевродиафрагмальными спайками; VI Заключение о состоянии органов грудной полости. При отсутствии патологических изменений можно ограничиться описательной картиной без заключения. VII. Рекомендации об использовании дополнительных рентгенологических методик и лучевых методов (при необходимости) с их обоснованием: суперэкспонированные рентгенограммы; томограммы; бронхограммы; ангиограммы; КТ и др. VIII. Описание дополнительных методик и методов, подтверждение или уточнение описанной прежде картины, описание вновь выявленных патологических признаков. IX. Окончательное заключение о характере заболевания, например: пневмоторакс; паренхиматозная пневмония; центральный экзобронхиальный рак без метастазов; периферический рак; эхинококк в невскрывшейся фазе или др. Можно использовать альтернативный вариант в трудных для диагностики случаях. Следует отметить, что при выявлении любого патологического синдрома в лёгких, плевре, средостении, грудной клетке, его описывают всегда в первую очередь, а затем уже описывают состояние окружающих тканей по вышеуказанной схеме.

2. Рентгеноанатомия легких и средостения.

Пучок рентгеновского излучения принизывает все тело человека на уровне груди и дает на флюороскопическом экране или пленке суммационное изображение всех органов и тканей грудной клетки. Изображение легких получается с наслоением тени окружающих органов и тканей.

На передней обзорной рентгенограмме легкие образуют легочные поля, пересеченные тенями ребер. Между легочными полями находится срединная тень- это суммарное изображение всех органов средостения, в том числе сердца и крупных кровеносных сосудов.

Во внутренних отделах легочных полей, по бокам от срединной тени, на уровне передних концов 2 и 4 ребер, проецируется изображение корней легких, а на фоне легочных полей в норме обязательно вырисовывается своеобразный теневой рисунок, который называется легочным рисунком. Он представляет собой главным образом изображение кровеносных сосудов, которые разветвляются в воздушной легочной ткани.

Ребра пересекают легочные поля в виде симметричных полос. Задние концы их начинаются от сочленения с грудными позвонками, направлены более горизонтально, чем передние, и выпуклостью обращены кверху. Передние отделы идут сверху вниз, от наружного края грудины кнутри. Их выпуклость обращена книзу. Передние концы ребер как бы обрываются, не доходя 2-5 см до тени средостения. Это происходит потому, что реберные хрящи слабо поглощают рентгеновское излучение.

Участки легочных полей, расположенные выше ключиц, называют верхушками легких. Остальную часть легочных полей разделяют на отделы горизонтальными линиями, проведенными с каждой стороны на уровне нижних краев передних концов 2 и 4 ребер. Верхний отдел простирается от верхушки до 2 ребра, средний-от 2 до 4 ребра, нижний- от 4 ребра до диафрагмы.

Проекция долей легких в прямой проекции: верхняя граница нижней доли проходит по заднему отделу тела 4 ребра, а нижняя граница проецируется по ходу переднего отдела тела 6 ребра. Граница между верхней и средней долями правого легкого идет по переднему отделу тела 4 ребра. В боковой проекции: вначале на снимке находят верхнюю точку контура диафрагмы. От нее через тень середины корня проводят прямую линию до пересечения ее с изображением позвоночника. Эта линия приблизительно соответствует косой междолевой щели отделяет нижнюю долю от верхней в левом легком и от верхней и средней – в правом. Горизонтальная линия из середины корня по направлению к грудине обозначает в правом легком положение междолевой щели, разграничивающей верхнюю и среднюю доли.

На снимке в прямой проекции каждая половина диафрагмы образует четкую дугу, идущую от тени средостения к изображению стенок грудной полости.

У здорового человека 1/3 тени сердца расположена правее срединной линии грудной клетки, проведенной через остистые отростки позвонков, а 2/3 левее. Воздушный пузырь желудка расположен слева под диафрагмой.

Ориентирами для определения положения органов средостения служат три вертикальные линии. Одна из них проводится по правому краю тени позвоночника, вторая через остистые отростки позвонков, третья – левая срединно-ключичная. В норме левый край тени сердца находится на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Правый край тени сердца выступает в правое легочное поле на 1-1,5 см кнаружи от правого края позвоночника

Cегменты легких

     

Сегмент S1 (апикальный или верхушечный) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности 2 ребра, через верхушку лёгкого до ости лопаточной кости.

 

Сегмент S2 (задний) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по задней поверхности паравертебрально от верхнего края лопатки до её середины.

 

     

Сегмент S3 (передний) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку спереди от 2 до 4 рёбер.

 

       

 Сегмент S4 (латеральный) правого лёгкого. Относится к средней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в передней подмышечной области между 4 и 6 рёбрами.

 

      

Сегмент S5 (медиальный) правого лёгкого. Относится к средней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между 4 и 6 рёбрами ближе к грудине.

 

     

Сегмент S6 (верхний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в паравертебральной области от середины лопатки до её нижнего угла.

 

     

Сегмент S7 (медиальный базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически локализуется с внутренней поверхности правого легкого, располагается ниже корня правого лёгкого. Проецируется на грудную клетку от 6 ребра до диафрагмы между грудинной и срединноключичной линиями.

 

     

Сегмент S8 (передний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически отграничен спереди главной междолевой бороздой, снизу диафрагмой, сзади – задней подмышечной линией.

 

     

Сегмент S9 (латеральный базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между лопаточной и задней подмышечной линиями от середины лопаточной кости до диафрагмы.

 

     

Сегмент S10 (задний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку от нижнего угла лопатки до диафрагмы, по бокам отграничен околопозвоночной и лопаточной линиями.

     

Сегмент S1+2 (верхушечно-задний) левого лёгкого. Представляет комбинацию из С1 и С2 сегментов, что обусловлено наличием общего бронха. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 2 ребра и вверх, через верхушку до середины лопаточной кости.

 

     

Сегмент S3 (передний) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку спереди от 2 до 4 ребра.

 

     

Сегмент S4 (верхний язычковый) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 4 до 5 ребра.

 

     

Сегмент S5 (нижний язычковый) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 5 ребра до диафрагмы.

 

     

Сегмент S6 (верхний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в паравертебральной области от середины лопатки до её нижнего угла.

 

     

Сегмент S8 (передний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически отграничен спереди главной междолевой бороздой, снизу диафрагмой, сзади – задней подмышечной линией.

 

     

Сегмент S9 (латеральный базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между лопаточной и задней подмышечной линиями от середины лопаточной кости до диафрагмы.

 

     

Сегмент S10 (задний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку от нижнего угла лопатки до диафрагмы, по бокам отграничен околопозвоночной и лопаточной линиями.

 

Представлена рентгенограмма правого лёгкого в боковой проекции с указанием топографии междолевых щелей.

Лёгкие располагаются в грудной клетке, занимая большую ее часть, и отделены друг от друга средостением. Размеры лёгких неодинаковые вследствие более высокого положения правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево.

В каждом лёгком различают доли, разделенные глубокими щелями. Правое лёгкое состоит из трёх долей, левое – из двух. На правую верхнюю долю приходится 20% лёгочной ткани, на среднюю – 8%, правую нижнюю – 25%, левую верхнюю – 23%, левую нижнюю – 24%.

Главные междолевые щели проецируются справа и слева одинаково – от уровня остистого отростка 3 грудного позвонка они направляются косо вниз и вперед и пересекают 6 ребро у места перехода его костной части в хрящевую.

Дополнительная междолевая щель правого лёгкого проецируется на грудную клетку по ходу 4 ребра от средней подмышечной линии до грудины.

На рисунке обозначены: Upper Lobe – верхняя доля, Middle Lobe – средняя доля, Lower Lobe – нижняя доля

Правое лёгкое

Верхняя доля:

верхушечный (S1);

задний (S2);

передний (S3).

Средняя доля:

латеральный (S4);

медиальный (S5).

Нижняя доля:

верхний (S6);

медиобазальный, или сердечный (S7);

переднебазальный (S8);

латеральнобазальный, или латеробазальный (S9);

заднебазальный (S10).

Левое лёгкое

Верхняя доля :

верхушечно-задний (S1+2);

передний (S3);

верхний язычковый (S4);

нижний язычковый (S5).

Нижняя доля:

верхний (S6);

переднебазальный (S8);

латеральнобазальный, или латеробазальный (S9);

заднебазальный (S10).

4. Основные рентгенологические синдромы болезней легких:

Рентгенологические симптомы делятся на две большие группы. Первая группа возникает, когда воздушная ткань замещается патологическим субстратом (ателектаз, отек, воспалительный экссудат, туберкулома, опухоль). Безвоздушный участок сильнее поглощает рентгеновское излучение. На рентгенограмме определяется участок затемнения. Положение, величина и форма затемнения зависит от того, какая часть легкого поражена. Вторая группа обусловлена уменьшением объема мягких тканей, увеличением количества воздуха (вздутие, полость). В участке разрежения или отсутствия легочной ткани рентгеновское излучение задерживается слабее. На рентгенограмме обнаруживается участок просветления. Накопление воздуха или жидкости в плевральной полости, дает затемнение или просветление. Если изменения формируются в межуточной ткани – это изменения легочного рисунка.

При рентгенологическом исследовании выделяют следующие синдромы:

а) обширное затемнение легочного поля. При этом синдроме важно определить наличие или отсутствие смещения средостения. Если затемнение справа, то изучают левый контур срединной тени, если слева, то правый контур.



Страницы: 1 | 2 | Весь текст