Государственная система санитарно-эпидемиологического нормирования Российской Федерации

3.1. Профилактика инфекционных болезней

ТАКТИКА КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГЧЕСКОГО, ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗОМ

Методические рекомендации

МРЗ.1.003 – 2003

Издание официальное

Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Иркутский области

Комитет здравоохранения администрации Иркутской области

г. Иркутск

2003 г.

Оглавление

1. Область применения2

2. Общие положения3

2.1. Эпидемиологические особенности псевдотуберкулёза3

2.1.1. Этиология3

2.2.Эпидемиологическая характеристика псевдотуберкулёза4

2.2, Клинические особенности псевдотуберкулеза7

2.2.1. Патогенез.7

2.2.2. Клиническая характеристика псевдотуберкулеза.8

2.2.2.1.Продромальный период заболевания.8

2.2.2.2. Период разгара заболевания9

2.2.2.3. Период реконвалесценции заболевания, рецидивы.14

3. Тактика клинико-лабораторного обследования н лечения больных16

3.1. Постановка клинико-эпидемиологического диагноза16

3.2. Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза18

3.3. Лабораторная диагностика псевдотуберкулеза.18

3.4. Мероприятия, проводимые в поликлинических учреждениях22

3.5. Показания к госпитализации и лечение больных.22

3.6. Правила выписки н диспансерного наблюдения.25

Приложение 128

Приложение 229

Приложение 3.31

Нормативные ссылки32

ТАКТИКА КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГЧЕСКОГО, ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗОМ

Методические рекомендации

1. Область применения

1.1. В методических рекомендациях содержатся современные сведения об особенностях эпидемиологии, клинического течения и лечения псевдотуберкулеза. Разработана схема сбора эпидемиологического анамнеза, определены критерии постановки диагноза, показания к госпитализации, правила выписки и диспансерного наблюдения. Изложены методы и тактические подходы к лабораторному обследованию заболевших в зависимости от периода течения инфекционного процесса. Представлен новый перспективный метод экспресс-диагностики. (ПЦР).

1.2. Методические рекомендации предназначены для эпидемиологов, инфекционистов и врачей поликлинических учреждений. Обязательны для выполнения по всей территории Иркутской области медицинскими и санитарно-эпидемиологическими учреждениями, независимо от их подчинения и форм собственности.

1.3. Разработаны на основании Федерального Закона Российской Федерации «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения 1999 № 52-ФЗ и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании, утвержденном постановлением Правительства РФ от 24.07 2000 г № 554

2. Общие положения

2.1. Эпидемиологические особенности псевдотуберкулёза

2.1.1. Этиология

Псевдотуберкулёз – острая инфекционная болезнь, относящаяся к алиментарным зоонозам с природной очаговостью, характеризующаяся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, полиморфизмом клинических проявлений с поражением желудочно-кишечного тракта, кожи, опорно-двигательного аппарата и других органов.

По современной классификации бактерий (Bergy, 1997) возбудитель псевдотуберкулеза относится к семейству Enterobacteriaccae, роду – Yersinia, виду – Yersinia pseudotuberculosis/

Псевдотуберкулезный микроб – факультативный анаэроб, подвижен при 18-22оС и неподвижен при 37°С, образует капсулу. В мазках имеет вид коротких грам отрицательных палочек с закругленными концами. Неприхотлив и не требователен к питательным веществам, растет на обычных средах (Хоттингера. Мартена, Эндо). Оптимальной для роста считается реакция среды 7.2-7.4. Характерной для возбудителя псевдотуберкулеза является его способность размножаться при низкой температуре – +2 – +10оС, что дало основание I.S. Peterson и R.A. Cook (1963) предложить метод выделения культуры путем инкубирования посевов на холоду (+4-6оС) в фосфатном буфере (так называемое «холодовое обогащение»).

По типу питания псевдотуберкулезный микроб является прототрофом. Обладает нитрифицирующей способностью, т.е. может окислять аммиак в нитриты, что-дает ему преимущества для сохранения во внешней среде. Так, в воде при температуре от +18 до + 20оС псевдотуберкулезный микроб выживает до 46 сут, а при +4оC – 225 дней, в фекалиях при комнаткой температуре – до 7 сут, а в замороженном состоянии – до 3 мес, в мясе и сливочном масле – до 145 дней, в кипяченой воде – до 3 лет, в стерильной почве при температуре oт +5 до – 6°С и влажности 50-60 % – более 10 лет. Жизнеспособность возбудителя сохраняется при отрицательных температурах: от – 15 до – 25°С, однако при нагревании до 100оС микроорганизмы погибают через 30 – 40 сек, быстро теряют жизнеспособность при высыхании.

В настоящее время известен 21 серологический вариант псевдотуберкулезного микроба О:1а, О:lb, О:lc, О:2а, О:2b, О:2с, О:3, О:4а, О:4b, О:5а, О:5b, О:6, О:7, О:8, О:9, О:10, О:11, О:12, О:13, О:14, О:15. В патологии человека значение имеют девять сероваров – О:la, О:1b, О:2b, О:2с, О:3, О:4а, О:4b, О:5а. О:5b, в то время как О:6-О:15 никогда не выявляли от больных и обнаруживали лишь в объектах внешней среды (вода) и у мелких млекопитающих. Они не имеют плазмины вирулентности pYV 47 MDa, однако у них обнаружен хромосомный ген инвазивностн (inv).

На Дальнем Востоке России встречаются пять серологических вариантов – О:1а, О:1b, О:3, О:4a, О:4b, причем О:1b, О:3, О:4Ь являлись причиной эпидемических вспышек. Штаммы Y. pseudotuberculosis, выделенные от больных в Иркутской области определены как серотип 0:1b.

2.2.Эпидемиологическая характеристика псевдотуберкулёза.

Псевдотуберкулезный мигроб обнаружен у большого числа представителей животного мира, во ни один из них не является специфическим хозяином этого возбудителя, а в зависимости от видовой чувствительности к. нему, служит более или менее длительным резервуаром инфекции. Наибольшее значение в качестве естественного резервуара псевдотуберкулеза отводится диким мелким млекопитающим (полевки, мыши, землеройки-бурозубки, песчанки, суслики). Возбудитель, локализуясь в желудочно-кишечном тракте, выделяется из организма главным образом с фекалиями, что обусловливает обсеменение возбудителем почвы, мелких непроточных водоемов, а способность Y. pseudotuberculosis существовать какое-то время вне живого организма может обеспечивать дальнейшее инфицирование здоровых животных.

Наряду с природными очагами, при псевдотуберкулезе формируются антропургические очаги, представляющие основную эпидемиологическую опасность для человека. В антропургических очагах инфекция распространена как среди диких грызунов (обыкновенные полевки, полевые мыши), заселяюших окраины населенных пунктов, так и синантропных (серые и черные крысы, домовые мыши). Грызуны в антропургических очагах, являясь объектом охоты собак и кошек, способствуют заражению их.

Попадая в окружающую среду, Y. pseudotuberculosis способен к относительно длительному существованию в воде или почве. Последние, как промежуточные факторы пердачи инфекции, обеспечивают перенос возбудителя в человеческий организм. Непосредственно почва не участвует в заражении человека ввиду незначительной концентрации в ней Y. pseudotuberculosis. Однако предполагается, что с частицами почвы на корне- и клубнеплодах возбудитель переносится в складские помещения, где концентрируется на малом пространстве хранилищ или баз и находит оптимальные условия для своего накопления.

Овощехранилища становятся искусственно созданным длительно существующим резервуаром возбудителя псевдотуберкулеза. Здесь Y. pseudotuberculosis сохраняется в межсезонный период, интенсивно размножается в холодный период года, первично накапливается практически па всех овощах зимнего хранения. Наиболее высокая зараженность установлена для овощей – свежей капусты, репчатого лука, моркови. В период хранения овощей и корнеплодов, вплоть до полной их реализации, происходит длительное накопление на них возбудителя с контаминацией тары, стен и пола овощехранилищ.

Растительная продукция может подвергаться инфицированию при закладывании на хранение в любые сезоны года с увеличением контаминации псевдотуберкулезным микробом в феврале (зимние овощи), апреле-мае (ранние, в том числе тепличные овощи) и августе-сентябре (летние овощи).

Интенсивное накопление возбудителя псевдотуберкулеза как на овощах и корнеплодах, так и в самом помещении, происходит, в основном, в овощехранилищах примитивного типа с существенными колебаниями температуры и влажности. В типовых овощехранилищах с автоматизированной системой терморегуляции и приточно-вытяжной вентиляцией псевдотуберкулезный микроб лишь в единичных случаях обнаруживался на овощах и таре, но накопление возбудителя не происходит.

Передача возбудителя человеку происходит при следующих обстоятельствах:

прямое (с сырыми овощами) или опосредованное (через оборудование, инвентарь или посуду) попадание возбудителя в готовую пишу;

вторичное накопление возбудителя в готовых блюдах при нарушении технологии приготовления последних н увеличения сроков их хранения. Подобные ситуации являются основной причиной возникновения групповой заболеваемости и вспышек псевдотуберкулеза.

Кроме овощей, псевдотуберкулезная инфекция может передаваться с фруктам, молоком и молочными продуктами, водой из открытых водоисточников. Заражение человека может происходить при непосредственном контакте с домашними или содержащимися в неволе животными, а также при употреблении зараженного возбудителем Y. pseudotuberculosis мяса, чаще свиного.

2.1.3. Противоэпидемические мероприятия. При появлении заболеваний и вспышек псевдотуберкулеза проводится комплекс противоэпидемических мероприятий, направленный на блокирование основных факторов передачи возбудителя инфекции и ограничения риска заражения людей. Они включают:

Раннее активное выявление всех заболевших и переболевших в коллективе, в том числе среди обслуживающего персонала и работников пищеблока, с применением комплекса бактериологических, серологических и молекулярно-генетических методов исследования и учетом клинических проявлений инфекции.

Запрет употребления всех видов овощей и фруктов без гарантированной термической обработки и других подозреваемых продуктов, выявленных в процессе эпидемиологического исследования на весь период вспышки и до ликвидации очага.

Проведение заключительной дезинфекции овощехранилищ, и всех помещений пищеблока с обработкой инвентаря, посуды и оборудования 1 % раствором хлорамина и усиление контроля за соблюдением санитарно-гигиенического режима на пищеблоке в течение 18 дней после регистрации последнего больного. При выявлении единичных эпидемических очагов псевдотуберкулеза дезинфекции подвергаются места хранения растительных пищевых продуктов (подвал, подполье, погреб и т.д.).

Отбор проб в овощехранилищах, складах и овощных цехах пищевых продуктов, подозреваемых в качестве факторов передачи инфекции, а также смывов с оборудования и инвентаря пищеблоков для лабораторного исследования, в квартирных очагах смывы и растительные продукты, подозрительные в качестве факторов передачи, забираются по усмотрению эпидемиолога.

Организация эпизоотологического обследования очага с обязательным исследованием тонкого кишечника грызунов или их помета на наличие псевдотуберкулезного микроба, с целью установления источника инфекции.

Проведение внеплановой дератизации в очаге и на окружающей территории при локальных вспышках, включая населенный пункт в пределах вероятного распространения инфекции.

Проведение учета и лабораторного обследования лиц, находящихся в одинаковых условиях по риску заражения и медицинское наблюдение за ними в течение 18 дней с момента исключения из рациона питания подозреваемых пищевых продуктов и проведения заключительной дезинфекции.

2.2, Клинические особенности псевдотуберкулеза

2.2.1. Патогенез.

Заражение человека происходит алиментарным путем, при этом значительная часть бактерий под воздействием желудочного” сока погибает, оставшиеся проникают в тонкий кишечник.

Бактерии преодолевают противодействие индигенной микрофлоры, барьер микроворсинок и достигают поверхности М-клеток пейеровых бляшек, через которые они пенетрируют в подлежащие ткани. Преодолев барьер слизистых оболочек, иерсинин подвергаются действию бактерицидных факторов лимфы и крови. Из-за бактерицидных свойств сыворотки крови часть микробной популяции погибает, выделяя эндотоксин. Развиваются токсинемия и вторичные патологические поражения внутренних органов (печень, легкие, селезенка). Другая часть бактерий захватывается макрофагами, посредством которых осуществляется дальнейшее обсеменение внутренних органов и развитие генерализованной инфекции. В мезентериальных лимфоузлах и внутренних органах появляются гранулемы и микроабсцессы. Псевдотуберкулез по особенностям патогенеза относится к инфекциям, протекающим с гематогенной и лимфогенной диссеминацией возбудителя и резко выраженным токсико-аллергическим синдромом. Наиболее выраженные

клинико-морфологические изменения развиваются не во входных воротах инфекции (верхние отделы тонкой кишки), а во вторичных очагах – в печени, легких, селезенке, плеоцекальном углу кишечника, регионарных лимфоузлах.

Элиминация возбудителя, из организма осуществляется поэтапно: первоначально микроб и его антигены исчезают из кровеносного русла, затем из легких, печени и дольше всего иерсинии сохраняются в лимфатических узлах и селезенке. Цитопатическое действие возбудителя и длительная персистенция в лимфоузлах и селезенке определяют повторные волны бактериемии, сопровождающиеся генерализацией инфекции с рецидивами и обострениями. Однако, у большинства больных на 2.-4 неделе заболевания происходит иммунологическая перестройка н формирование специфического иммунитета, с преобладанием реакций гиперчувствительности замедленного типа, что обеспечивает освобождение организма от возбудителя инфекции, – санацию вторичных очагов и сепаративные изменения в них.

2.2.2. Клиническая характеристика псевдотуберкулеза.

2.2.2.1.Продромальный период заболевания.

Инкубационный период при псевдотуберкулезе составляет от 3 до 1S дней, чаще 7-10 дней. В течение заболевания принято различать 5 периодов: начальный (продромальный), разгара, ремиссии (у 2/3 больных совпадает с периодом реконвалесценции), рецидивов и обострений, реконвалесценции.

Во время продромального периода на первое место выступаю: симптомы общей интоксикации, а у ряда больных отмечаются катаральные явления, симптомы поражения желудочно-кишечного тракта н других органов. Длительность периода начальных проявлений составляет от нескольких часов до 2-3 и даже 5-6 дней.

В продромальном периоде болезни выделяют ряд синдромов:.

общеинфекционный (лихорадка, озноб, головная боль, слабость, анорексия);

респираторный (заложенность носа, бронхит);

тонзиллярный (гиперемия зева, боли в горле);

диспепсический (энтерит, гастроэнтерит);

отечно-гиперемический (симптомы «капюшона», «носков», «перчаток»).

Общеинфекционный синдром в период начальных проявлений выражен у подавляющего числа больных. Заболевание у 83-96 % больных начинается остро, с быстрого повышения температуры тела до 38-40оС, сопровождается ознобом, обшей слабостью. Реже отмечается подострое начало с нарастанием симптомов в течение3 – 5 дней. Отмечается головная боль, снижение аппетита, боли в мышцах, суставах и костях.

Симптомы поражения верхних дыхательных путей отмечается в виде заложенности носа, умеренно выраженного насморка, cyxoгo кашля, болей в горле при глотании. При осмотре ротоглотки выявляется разлитая гиперемия миндалин, дужек, язычка, обычно умеренно выраженная, гипертрофия миндалин.

В ряде случаев в этот период больные жалуются на боли в животе различной интенсивности, чаще локализующиеся в эпигастрии, правом подреберье, правой подвздошной области, тошноту, рвоту, разжиженный стул 2-4 раза за сутки.

Отечно-гиперемический синдром характеризуется отечностью, синюшностъю кистей и стоп, чувством покалывания, натяжения в кистях и стопах – симптомы «перчаток» и «носков». Реже встречается симптом «капюшона» – гиперемия и одутловатость лица, гиперемия шеи. Возможна шгьскци1 сосудов склер, гиперемия конъюнктив.

2.2.2.2. Период разгара заболевания. В этот период сохраняется выраженная интоксикация, температура достигает своего максимума и держится от 1 до 43 дней. Температурная кривая при псевдотуберкулезе может быть волнообразной, ремитирующей иди интермитируюшей. Все симптомы заболевания достигают максимального развития, отмечается поражение многих органов и систем.

Кожные покровы. Наиболее ярким симптомом периода разгара заболевания является сыпь. Сыпь при псевдотуберкулезе появляется на 1-4 день болезни, а у ряда больных значительно позже – на 5-6 день болезни. Чаще сыпь бывает мелкоточечной обильной, располагается симметрично с максимальной концентрацией вокруг суставов и в естественных складках кожи (в подмышечных впадинах, паховых складках), а также на сгибательных поверхностях конечностей, на боковых поверхностях туловища. Кожа лица. шеи. а также ладонные и подошвенные поверхности обычно остаются чистыми от сыпи. Однако на основании появления сыпи, на лице нельзя исключить диагноз «псевдотуберкулез». Чаше такая локализация сыпи отмечается у детей, у взрослых регистрируется крайне редко.

Сыпь обычно появляется одномоментно, располагается на симметричных участках. Фон кожи чаще не изменен, поможет быть и гиперемирован. У ряда больных сыпь может быть пятнисто-папулезной, реже – уртикарией. У части больных отмечается кожный зуд. При тяжелом течении заболевании может появляться геморрагическая сыпь, кровоизлияния в местах инъекций, петехий, в местах трения кожи об одежду, отмечаются положительные симптомы «щипка», «жгута». Исчезновение сыпи происходит, как правило, в течение недели. У части больных сыпь бывает «эфемерной» – появляется и исчезает в течение нескольких часов. Сыпь может исчезать бесследно, у небольшого числа больных на месте сыпи остается мелкое нежное отрубевидное шелушение, чаще на груди, животе. На месте геморрагической сыпи может оставаться пигментация.

В период разгара заболевания могут сохраняться симптомы «перчаток», «носков», «капюшона». По нашим данным симптом «перчаток» встречается у 30% больных, «носков» – 23%, а симптом «капюшона» встречается еще реже – 2%. После исчезновения отечности кистей и стоп наблюдается их крупнопластинчатое шелушение. Реже отмечается своеобразная сыпь в виде нодозной эритемы. Ее появление может быть зафиксировано в период разгара заболевания, но чаще — в период рецидивов и обострений. Элементы нодозной эритемы располагаются на передней поверхности голеней, окало коленных суставов, а также на тыльной поверхности стоп. И значительно реже – на верхних конечностях Н ягодицах. Элементы сыпи выглядят как плотные воспалительные узлы округлой формы, сначала розового цвета, затем приобретают синюшный оттенок, диаметром до 3-4 см и более. При пальпации определяется их болезненность. Может отмечаться желтушность склер и реже – кожных покровов.

Слизистые оболочки. При осмотре ротоглотки у 50-100% больных отмечается умеренная разлитая гиперемия миндалин, дужек, язычка, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки. Значительно реже можно обнаружить энантему на слизистой мягкого неба. Миндалины увеличиваются в размерах до 1-11 степени за счет гипертрофии, рельеф миндалин ярко выражен. Очень редко можно обнаружить легко снимающиеся наложения, исходящие из лакун. Удаление наложений не оставляет кровоточащей поверхности. Часто катаральные изменения в ротоглотке сочетаются с увеличением ангулярных лимфоузлов. Явления склерита конъюнктивита, появившиеся в продромальный период, могут сохраняться вначале периода разгара.

Органы дыхания. В продромальный период и период разгара у большинства больных наблюдается заложенность носа, слизистые скудные выделения из полости носа. Реже отмечается сухой кашель. У 1.6% больных развиваются пневмонии.

Костно-суставная система. Суставной синдром наблюдается у 14-97% больных в виде фиксированных артралгий в крупных суставах конечностей. Артралгии могут быть разной степени выраженности – от очень умеренных болей в суставах до интенсивных, выходящих на первый план среди жалоб больного, приводящие порой к пребыванию больного в постели большую часть дня. В 2-5% случаев развиваются моно-, олиго- или полиартриты с преимущественным поражением мелких суставов кистей и стоп, значительно реже – коленных, локтевых и других суставов. При развитии артритов суставы увеличиваются в объеме, болезненны при пальпации, кожа над ними гиперемирована. В острый период заболевания часто отмечаются миалгии и осалгии. Вольные жалуются на боли в мышцах конечностей и спины.

Сердечно-сосудистая система. Со стороны сердечно-сосудистой системы в период разгара заболевания изменения связаны с интоксикацией и вегетативными нарушениями. Для заболевания характерны относительная, реже – абсолютная брадикардия. артериальная гипотензия. Могут отмечаться приглушенность тонов сердца, систолический шум на верхушке. Значительно реже развиваются миокардиты, проявляющиеся умеренным расширением границ сердца, глухостью сердечных тонов, появлением шумов . в сердце, реже – развитием аритмий. На ЭКГ выявляются блокады ножек пучка Гисса. предсердечной или желудочковой экстрасистолии.

Желудочно-кишечный тракт. Органы пищеварения поражаются у 7-85% больных, что проявляется в виде гастроэнтерита, энтерита, мезаденита, терминального илеита или острого аппендицита. Сольные предъявляют жалобы на снижение аппетита, тошноту, реже рвоту. Отмечаются боли в животе различной локализации и интенсивности (в эпигастрии правой подвздошной области, вокруг пупка, в правом подреберье).

Язык в начальном периоде заболевания обложен серовато-белым налетом, к концу первой недели заболевания очищается с краев н становится своеобразным – «малиновым» из-за выступающих сосочков.

Симптомы «острого живота» диагностируются по данным разных авторов от 1.1% до, 9-13% случаев. Абдоминальный синдром наблюдается при развитии терминального идента. мезаденита или острого аппендицита.

Мезаденит псевдотуберкулезной этиологии проявляется постоянными интенсивными болями в правой подвздошной области и вокруг пупка. Вынужденная поза не помогает больному избавиться от болей. При пальпации можно обнаружить конгломерат из мезентериальных лимфатических узлов. При тяжелом течении заболевания появляются симптомы раздражения брюшины. Мезаденит сопровождается повышением температуры до 38-39°C. иногда ознобами.

В начальный период и период разгара заболевания может наблюдаться, острый аппендицит. особенность аппендицита при псевдотуберкулезе состоит в том, что он развивается на фоне симптомов основного заболевания, и симптомы интоксикации сохраняются после аппендектомии, поскольку оперативное лечение не ликвидирует причины заболевания.

Терминальный илеит при псевдотуберкулезе чаще развивается в период рецидивов и обострений заболевания. Проявляется повторным повышением температуры, болями в и г-начальной области. Характерно наличие двух видов боли — приступообразные, схваткоообразные очень интенсивные боли в правой подвздошной области сочетаются с постоянными ноющими болями в этой области. Боли в животе часто сопровождаются тошнотой, рвотой. Реже отмечается разжиженный стул без патологических примесей. При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области, нередко, симптомы раздражения брюшины. Рентгенологически пораженная часть подвздошной кишки, протяженностью 10-20 см, резко сужена, рельеф слизистой оболочки сглажен, что известно под названием «симптома шкура».

Диарея выражена очень умеренно. Стул чаще кашицеобразный, обычно без патологических примесей, 2-4 раза за сутки. У некоторых больных данный симптом можно выделить только после целенаправленного расспроса. Реже наблюдается жидкий стул до 6-8 раз в сутки, что можно объяснить относительно редкой способностью возбудителя к энторогоксинообразованию.

В патологический процесс при псевдотуберкулезе может вовлекаться поджелудочная железа. При развитии панкреатита появляются интенсивные приступообразные боли в начале локализующиеся в эпигастрии, правом и левом подреберьях.

Печень Поражение печени при псевдотуберкулезе отмечено у значительного числа больных. Чаще отмечается гепатомегалия, реже развиваются симптомы острого паренхиматозного гепатита. Он проявляется увеличением размеров печени, тяжестью в правом подреберье, желудочным окрашиванием склер и, реже, кожных покровов. Важно отметить, что интенсивность желтухи достигает максимума на высоте интоксикации и обычно купируется с. окончанием периода разгара заболевания. Увеличение печени обычно умеренное, край эластичный, при пальпации чувствительный. Обычно размеры печени нормализуются к концу периода разгара заболевания. Сохраняющаяся гепатомегалия на фоне кажущегося выздоровления может быть предвестником рецидива. В период разгара заболевания отмечается увеличение размеров селезенки.

Лимфатическая система. В остром периоде заболевания у части, больных отмечается увеличение лимфатических узлов. Чаще увеличиваются подчелюстные и переднешейные лимфоузлы, реже отмечается генерализованная лимфоаденопатия. Лимфатические узлы небольших размеров, эластической консистенции.

Органы мочевыделения. Клиническая симптоматика поражения почек выявляется у 23-35% больных. Поражение мочевыделительной системы проявляется в виде умеренной протеинурия, лейкоцитурин, мякрогематурин. Реже обнаруживаются цилиндры в моче. В разгар заболевания может быть положителен симптом Пастернацкого. Частота и выраженность поражения почек пропорциональны тяжести течения заболевания. В единичных случаях на фоне тяжелого течения заболевания развивается острая почечная недостаточность, развитие интерстициального нефрита.

Нервная система. Поражение нервной системы проявляется симптомами, характерными для интоксикации. Наблюдаются общая слабость, гипотония, умеренная или сильная головная боль, снижение аппетита, реже отмечаются заторможенность, вялость, нарушения сна. В единичных случаях развивается серозный менингит, проявляющийся сильной головной болью в лобно-теменной области, светобоязнью, болями в глазных яблоках, тошнотой, рвотой. Отмечаются симптомы раздражения спинномозговых оболочек (ригидность затылочных мышц, реже — симптом Кернига. и симптомы Брудзинского). Цитоз в спиномозговой жидкости не превышает 100 клеток при уровне белка до 0.99 г/л.

2.2.2.3. Период реконвалесценции заболевания, рецидивы. Вслед за периодом разгара наступает период ремиссии, который у 2/3 больных совпадает с периодом реконвалесценции. В этот период состояние больных улучшается, нормализуется температура тела, исчезает сыпь, катаральные явления, симптомы поражения желудочно-кишечного тракта. Однако у 1/3 больных после периода ремиссии, продолжительностью от 4 до 30 дней, наступает рецидив или обострение заболевания. Обострение возникает на фоне не полностью исчезнувших симптомов первой волны заболевания.

Во время рецидива интоксикация обычно выражена меньше, чем в период разгара заболевания, на первый план выступают локальные симптомы поражения суставов, печени, желудочно-кишечного тракта и других органов. Температура в период рецидива чаше не превышает 38-38.5оС, держится от 1 до 7 дней. В период рецидивов возможно повторное появление сыпи, нодозной эритемы, симптомы поражения печени, желудочно-кишечного тракта. Чаще отмечается один рецидив заболевания, реже – два и очень редко – три.

После периода рецидивов и обострений у большинства больных наступает период реконвалесценции. Острое течение заболевание длится обычно до 1.5 месяцев. Однако, вопреки распространенному мнению о том, что псевдотуберкулез всегда протекает только в острой форме, у этого заболевания возможно затяжное (3 – 6 месяцев) и даже храническое (более 6 месяцев) течение. В зависимости от характера течения выделяют затяжную непрерывную и рецидивирующую формы. При непрерывной форме острый период зятягивается, уменьшается интенсивность клинических проявлений. При рецидивирующей форме периоды апирексии сменяются повторными волнами лихорадки. Клинические проявления затяжного течения псевдотуберкулеза очень разнообразны. В отличие от острого периода, они характеризуются преимущественно вторично-очаговыми изменениями, в то время как общеинфекционные симптомы отходят на второй план или полностью отсутствуют: Нередко в этот период наблюдается сочетанное поражение нескольких органов и систем с картиной полисистемного заболевания. Артриты могут сочетаться с явлениями уретрита, конъюнктивита, миокардита, нодозной эритемы. Закономерно развитие конъюнктивита, переднего увента, ирита. Иридоциклита, эписклерита. Наиболее характерно при затяжном течении воспаление радужки и цилиарного тела (иридоциклит), основными симптомами которого являются боль в глазу, слезотечение, светобоязнь, перикорнеальная инъекция, снижение зрения.

Прогноз при псевдотуберкулезе в основном благоприятный. Летальные исходы регистрируются очень редко – 0.04% и наблюдаются, в основном, при септических формах заболевания. Как правило, септические формы псевдотуберкулеза развиваются у пожилых, ослабленных людей, страдающих хроническими заболеваниями печени, сахарным диабетом, анемией, алкоголизмом, а. также у пациентов, получающих • внутривенно препараты железа.

Классификация псевдотуберкулеза. Используется классификация, предложенная Н.Д. Ющуком (1988) (см. приложение 1).

Катаральная форма встречается крайне редко. Больные жалуются на першение и боли в горле, сухой кашель, заложенность носа. При осмотре выявляют только гиперемию в ротоглотке, возможно увеличение регионарных лимфатических узлов.

Гастроинтестинальная форма проявляется болями в животе различной локализации (вокруг пупка, в правой подвздошной области, в правом подреберье}, стул становится кашицеобразным, реже жидким, без патологических примесей, до 2-4-6 раз за сутки в течение от одного до нескольких дней.

Абдоминальная форма протекает в виде мезаденита или терминального илента, чаще развивается на фоне симптомов гастроэнтерита.

Генерализованная форма – наиболее частая форма псевдотуберкулеза. Скарлатино-подобный вариант характеризуется появлением на фоне интоксикации и катаральных явлений сыпи – мелкоточечной, пятнисто-папулезной, иногда геморрагической. Часто отмечаются явления схлержта,- конъюнктивита. У 1/3 больных появляются типичные для этого заболевания симптомы «перчаток». «носков», «капюшона».

Для смешанного варианта развитие симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, генерализованная лимфоаденопатия, гепато- к реже спленомегалия. экзантема, поражение костно-суставной системы.

Из вторично-очаговых форм заболевания наиболее часто встречаются артрит и гепатит. Гепатит, проявляется гепатоспленомегалией, потемнением “мочи, умеренной-желтухой, гипербнлнрубинемней, гиперферментемией. Артриты н нодозная эритема чаще развиваются в период рецидивов заболевания. В.процессе чаще вовлекаются мелкие суставы кистей и стоп, появляется гиперемия и отечность вокруг суставов, повышение местной температуры, ограничение движений в суставах. Поражение чаше асимметричное.

Менингит и миокардит развиваются редко, в разгар заболевания. Менингит по своему характеру серозный. Миокардит имеет доброкачественное течение, проявляется болями в области сердца, одышкой, приглушенностью тонов сердца, снижением водьтажа зубцов на ЭКГ.

3. Тактика клинико-лабораторного обследования н лечения больных

3.1. Постановка клинико-эпидемиологического диагноза. При диагностике псевдотуберкулеза в поликлинических условиях правомерен клинико-эпидемиологический диагноз. Эпидемиологический анамнез собирается врачом кабинета инфекционных заболеваний, где все больные с подозрением на псевдотуберкулез должны проходить диагностический консультативный осмотр. При отсутствии кабинетов инфекционных заболеваний сбор эпиданамнеза проводит участковый терапевт (в детской поликлинике врач-педиатр).

Перечень вопросов, на которые должен опираться врач в процессе сбора эпидемиологического анамнеза может корректироваться в зависимой-! от конкретных условий, способствующих заражению. Перечень вопросов для сбора эпидемиологического анамнеза в лечебном учреждении представлен в приложении 2. Вопросы, составлены в анкетном варианте таким образом, что ответы на них дают возможность врачу собрать у заболевшего ценные эпидемиологические сведения для постановки первичного диагноза «Псевдотуберкулез». Если заболевший поступает в инфекционный стационар по скорой помощи, то эпидемиологический анамнез собирается в приемном покое дежурным врачом.

Для постановки клинического диагноза необходимо наличие одновременно или последовательно возникающих сочетанных поражений.

I. Общсинфехционный синдром (острое начало, быстрое повышение температуры тела до 38-40J С. слабость, головная боль).

2.Респираторный и тонзилярный синдром (заложенность носа, сухой кашель,умеренная, разлитая гиперемия миндалии; дужек; языка, мягкого и твердого небазадней стенки глотки, увеличение ангуляркных лимфоузлов).

3.Абдоминальный синдром (гастроэнтерит, энтерит, мезаденнт, термииальныклеит, острый аппендицит).

4. Отечно-гиперемический синдром (симптом «капюшона, «носков», «перчаток»).

Поражение кожи (мелкоточечная сыпь с концентрацией вокруг суставов я в естественных складках кожи, на сгибательных поверхностях конечностей, на боковых поверхностях туловища).

Поражение печени (гепатомегалня. симптом острого паренхиматозного гепатита).

Суставной синдром (артралгия в крупных суставах конечностей, моно-, олнго-илн полиартриты мелких суставов кистей и стоп, миалгии и осалгии).

Наличие перечисленных синдромов и сведений об употреблении в пишу салатов из сырых овощей и других продуктов, не подвергавшихся термической обработке, дает основание врачу-терапевту или педиатру выставить первоначальный диагноз «Псевдотуберкулёз».

При диагностике пссадотуберкулеза в условиях инфекционного отделения или стационара проводится более углубленное клиническое и инструментальное обследование заболевших для уточнения локализации и степени выраженности воспалительного Процесса различных систем и органов, уточняется эпидемиологический анамнез и назначается комплексное лабораторное обследование (Бактериологический анализ. РПГА, ПЦР) заболевшего в зависимости от сроков течения заболевания.

В общем анализе крови в разгар заболевания обнаруживается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных форм, эозилофидия, моицитоз, относительная лимфопения. тромбоцитопения, ускоренное СОЭ. Во время рецидивов заболевания отмечается повторное появление. нентрофилеза. эозинофилии и моноцитоза, причем подобные изменения появляются в крови за 1-2 дня до рецидива заболевания. В период рсконвалесценции количество лейкоцитов в крови приходит к норме, регистрируется относительный пимфоцитоз. Со стороны красной крови при псевдотуберкулезе изменения выявляются редко. При тяжелом течении заболевания возможно развитие гнпохромной анемии. При наличии геморрагического синдрома отмечается снижение количества тромбоцитов в периферической крови. При развитии гепатита нарушение билирубинового обмена проявляется умеренным повышением билирубина в равной степени за счет прямой и непрямой фракции. В 1.5–4 раза – увеличивается уровень АлАТ, незначительным увеличением тромба.

Постанови окончательного диагноза псевдотуберкулеза осуществляется на основе комплексных клинико-эпидемиологических н лабораторных данных (выделение культуры или не менее, чем четырех кратное нарастание титра антител в парных сыворотках или обнаружение ДНК псевдотуберкулезного микроба методом ПЦР или выявление антигена возбудителя в ИФА).

3.2. Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза. Круг заболеваний, с которыми приходится дифференцировать псевдотуберкулез, зависит от стадии заболевания. В продромальный период дифференциальный диагноз проводится с гриппом и заболеваниями, относящимися к группе острых респираторных вирусных инфекций.

В период разгара круг заболеваний, с которыми приходится днфферсииир9вагь псевдотуберкулёз. зависит от клинического варианта течения. Катаральную форму нужно дифференцировать с группой ОРВИ. Гастроинтестинальную с ротавирусным гастроэнтеритом, сальмонеллёзом, эшерихиозом. Абдоминальную форму – с острым аппендицитом, мезиданитами другой этиологии. Генерализованную – со скарлатиной, коревой краснухой, энтеровирусной инфекцией, инфекционным мононуклеозом. лекарственной болезнью. Гепатит псевдотуберкулезной этиологии – с острым вирусным гепатитом А, лептоспирозом. Серозный менингит – с энтеровирусной инфекцией, гриппом.

3.3. Лабораторная диагностика псевдотуберкулеза. Подтверждение клинического диагноза псевдотуберкулеза осуществляется с помощью бактериологического (основной метод) и серологического методов. С целью экстренной диагностики используется метод ПЦР и иммуноферментный анализ (ИФА). Выбор методов лабораторной диагностики и биологического субстрата для исследования зависит от периода инфекционного процесса н возможности диагностических лабораторий (приложение 3).

Правила забора и транспортировки материала для бактериологического анализа (БА) Материалом от больного служат испражнения, моча, кровь, мазки из зева. Испражнения для исследования забирают из протяжении всего периода заболевания и в начале реконвалесценции. Результат бактериологического исследования улучшается, если забор материала производится 3-х кратно в течение первой недели заболевания (госпитализации). Испражнения (2-4 г) собирают из судна стерильной деревянной палочкой, помета ют в широкогорлый стерильный флакон с 20-40 мл фосфатно-буферного раствора (ФБР) и ставят в холодильник (+4 • + 12°С).

3 течение первой недели заболевания можно исследовать мочу. После утреннего туалета среднюю порцию мочи в количестве 20-30 мл забирают в стерильную посуду и помешают в холодильник (+4 • +12° С).

На высоте лихорадки и весь лихорадочный период, во время рецидива заболевания исследуют кровь, которую в количестве 5-10 мл берут из локтевой вены в асептических условиях во флакон с 50-100 мл ФБР, помешают в холодильник (+-4 – +12* С).

Мазок из зева забирают в первые три дня болезни, натощак с задней стенки зева влажным тампоном и помещают в пробирку с 3-5 мл ФБР, помещают в холодильник (+4 -+12″ С). .

ФБР1 pll 7,6-7.8 одновременно является и транспортной средой и средой накопления для последующего бактериологического исследования. Применение таких консервантов, как глицерин, вазелиновое масло не допускается.

Забор материала возможен и в другие среды, а именно в буферно-казеиново-дрожжевую среду (рН 7,6-7.8) и 1 % забуфереиную пептонную воду (рН 7,6-7,8). Транспортировка материала в лабораторию осуществляетсяпо возможности при температуре холодильника (+4 – + 12°С) в течение двух часов после забора.

Бактериологическое исследование на псевдотуберкулез продолжается до положительного высева, с периодическими высевами на 2-3,5, 7,10-15 сутки Наибольшая вероятность высева возбудителя отмечается в последние сроки исследования.

Правила забора и транспортировки материала для серологического исследования. Серологические методы направлены на выявление специфических антител в сыворотках крови у больных и переболевших. В практических лабораториях наиболее распространенным методом серологической диагностики псевдотуберкулеза является реакция непрямой гемагглютинации (РИГА). Набор для постановки РИГА выпускается Санкт-Петербургским НИИ вакцин и сывороток.

Кровь для серологического исследования берут натощак, с соблюдением правил асептики, выдерживают при комнатной температуре в наклонном положении (под утлом 30-45*) до образования сгустка (30-40 мин.), после чего сгусток отделяют от стенки, и пробирку переносят на несколько часов в холодильник, затем отделяют сыворотку крови и разводят ее ФБР в соотношении 1:25, инактивируют при 56*С в течение 30 минут для устранения неспецифических гемагглютининов, которые могут содержаться в сыворотках людей. Поскольку некоторые сыворотки человека содержат антитела к эритроцитам барана (последние используются для конструирования коммерческого диагностикума), рекомендуется провести адсорбцию каждой сыворотки 50 % взвесью бараньих эритроцитов (0.1 мл на 1 мл сыворотки) в течение ночи при температуре холодильника (+4 – +6°С).

Положительная серологическая реакции основывается на появлении или нарастании титра антител в течение болезни. Поэтому для исследования требуется две пробы крови, взятые я разные периоды заболевания (парные сыворотки!). РИГА с первой сывороткой (1-ая неделя от начала заболевания). Как правило, будет иметь отрицательный результат или же невысокий титр антител (1:50-1:100). В сыворотке к концу 2-ой недели болезни наблюдается увеличение титра антител в два. Чаше в четыре н более раз (1:200- 1:300). Диагностическим титром РНГЛ считается 1:200.

Отмечается большая индивидуальность в сроках выработки высоте литров, с наибольшей частотой антитела обнаруживаются на 10-14 день от начала заболевания.

Обнаружение специфических антител возможно не более года после перенесенного заболевания. Уже через два месяца наблюдается снижение концентрации антител и к шестимесячному сроку они могут обнаруживаться в минимальных значениях (1:50-1:100). Парные сыворотки желательно исследовать в РИГА одновременно, поэтому, обходимо – обеспечить правильное хранение первой пробы (в холодильнике при 4″С или заморозить). Замораживать и оттаивать сыворотки можно не более одного раза. Повторная процедура — разрушает антитела.

Правила забора и транспортировки материала для исследования в полимеразной цепной реакции ПЦР). ПЦР основана на обнаружении генома микробной клетки pseu-dorubereulosis. Главным преимуществом ПЦР является высокая чувствительность, специфичность, а также быстрая (в течение 5-6 часов) постановка реакции. Набор для ПЦР «Иерепсевдоамилитест» выпускается ЗАО «Ниардемик плюс» (г.Москва). И наиболее информативным материалом для ПЦР-анализ являются испражнения и кровь.

Исследование испражнений проводится весь период болезни. Испражнения из судна собирают в стерильные одноразовые пластиковые широкогорлые контейнеры с 5-10 мл ФБР одноразовой ложечкой, прилагаемой к контейнеру, в количестве 0.5-1 г . зо.мещахл в холодильник (+4 – +12″С).

Кровь исследуют в ПЦР в лихорадочный период до 5-7 дней от начал: болезни и в период рецидивов на высоте лихорадки. Забор крови проводят в стерильных , условиях в одноразовые пластиковые пробирки типа «Эппендорф» в количестве 1,0-1,5. мл. Наличие гемолиза не служит препятствием для проведения ПЦР, поэтому кровь до – транспортировки можно замораживать.

ПЦР проводят в день поступления материала на исследование или же после «холодового обогащения» на вторые-третьи сутки; В испражнения ДНК Y. Pseudotuberceulosis, обнаруживают в начальный период в 89,8 %, в период разгара в 70.6%, в период реконвалесценции – 57,9 % случаях. При исследовании крови наибольшее число положительных результатов в ПНР получено в начальный период – 62,5% (до 5 дня болезни), в период разгара возможность выявления-ДНК сокращалась до 41,7 %, а в период реконвалесценции – 9,5 %.

Просила забора и транспортировки материала для иммуноферментного анализа (ИФА). ИФА направлен на выявление антигенов Y. Pseudotuberceulosis.

Псевдотуберкулезная иммуноферментная тест-система выпускается Санкт-Петербургским институтом эпидемиологии н микробиологии имени Пастера.

Для исследования забираются испражнения в течение всего периода и моча в течение первой недели заболевания. Правила забора и транспортировки описаны в разделе бактериологическая диагностика. Оптимальным является исследование двух видов материала от больных. Эффективность ИФА колеблется от 70 до 80 %.

3.4. Мероприятия, проводимые в поликлинических учреждениях. Врач поликлинического учреждения, выявивший больного с подозрением на псевдотуберкулез, должен назначить первичный комплекс противоэпидемических мероприятий, включающий:

1. Направление экстренного извещения по ф. 058-у в городские и районные ЦГСЭН в течение б часов после установления предварительного или окончательного диагноза.

2. Направление в микробиологическую лабораторию для забора материала с целью подтверждения диагноза с использованием классических (бактериологический анализ, РПГА) и экспрессных методов диагностик (ПЦР, ИФА) с учетом клинических проявлений инфекции н стадии инфекционного процесса.

Госпитализация по клиническим показаниям.

Учет и лабораторное обследование лиц, находящихся в одинаковых условиях по риску заражения и медицинское наблюдение за ними в течение 18 дней с момента исключения из рациона питания подозреваемых пищевых продуктов.

Рекомендовать не употреблять овощи н фрукты без гарантированной термической обработки в выявленном эпидочаге псевдотуберкулеза.

Обучить членов семьи заболевшего методам текущей дезинфекции столовой и кухонной посулы, оборудования, холодильника и мест хранения овощей.

Провести беседы о путях заражения псевдотуберкулёзом, о правилах приготовления и сроках употребления блюд из сырых овощей, условий хранения растительных продуктов.

3.5. Показания к госпитализации и лечение больных. Выбор лечебной тактики определяется формой, тяжестью течения заболевания. Учитывая отсутствие контагиозности. в легких, случаях больные псевдотуберкулезом могут лечиться на дому. Организуют и проводят лечение в этих случаях врач-инфекционист поликлиники и участковый терапевт (педиатр). При среднетяжёлом и тяжелом течении заболевания проводится госпитализация в инфекционные больницы или инфекционные отделения. При крайне тяжелом течении госпитализация осуществляется в отделения или палаты интенсивной терапии инфекционных больниц.

Для больных с легким и среднетяжелым течением заболевания устанавливается «палатный» режим, при котором двигательная активность определяется самим пациентом. При тяжелом течении заболевания необходим постельный режим. Назначение постельного режима необходимо и при некоторых вторично-очаговых формах заболевания. В питании больных без симптомов поражения печени и желудочно-кишечного тракта особых ограничений не требуется. При наличии симптомов поражения печени назначается стол № 5 по Певзнеру, а при симптомах поражения желудочно-кишечного тракта назначается стол № 4.

Специфическая терапия заключается в назначении антибактериальных препаратов. При легком течении заболевания антибиотики, как правило, не требуются. Исключение составляют бальные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, хронические инфекционные заболевания. Кроме того, назначение антибактериальных препаратов обязательно при любой тяжести течения лицам, получающим внутривенно препараты железа, учитывая возможность развития у данной категории пациентов септических форм заболевания. При среднетяжёлом и тяжелом течении назначение антибиотиков обязательно.

Штаммы Y.pseudotuberculosis устойчивы к пенициллинам макролидам, цефалоспоринам первого поколения. Никакие известные схемы антимикробной терапии, включая даже комбинацию различных антибиотиков, не гарантируют на 100% от развития рецидивов. В настоящее время целесообразно использование следующих схем антибактериальной терапии:

при гастроинтестинальной форме: ципрофлоксации (по 500 мг х 2 раза в день. 3 дня), норфлоксацин (по 400 мг х 2 раза в день, 3 для).

при генерализованной и абдоминальной форме: цефалоспорины 3-го поколения -цефтриаксон (2 г. 1 раз в лень а/м), а также рифампицин (по 0.3 г. х 3 раза в день), док – сициклин (в первые сутки 0.2 г, затем по 0,1 г.), метациклин (рондамицин) (0.3 г. х 2 раз; п лень). Лечение длится 10-14 дней, при ранней отмене антибиотиков часто наблюдаются рецидивы заболевания. В случае развития гепатита нежелательно применение гепатотоксичных препаратов – тетрациклинов, рифампицина.

При септическом варианте течения заболевания, а также при тяжелых формах заболевания используют парентеральное введение антибиотиков. Дозы антибиотиков должны быть массивными, создающими достаточно высокую концентрацию препарата в крови и тканях организма. Назначают гектамицина сульфат по 80 мг 3 раза в сутки в/м, стрептомицина сульфат по 0,5-1 г. 2 раза в сутки в/м, левомицетина сукцинат по по 70-100 мг/кг тела в сутки в/м., возможно использовании амикацина по 0.5 г. х 3 раза в сутки. В случаеразвития серозного менингита препаратом выбора является левомицетина сукцинат по 70-100 мг/кг тела, сутки в/м.

При возникновении рецидивов заболевания необходима смена антибиотикаи назначение повторного курса лечения. При затяжном и хроническом течении антибиотики обычно малоэффективны. Неоправданно применение этиотропной терапии у больных, поступивших в стационар уже после окончания острого периода болезни, независимо от тяжести его предшествующего течения.

Наряду этиотропным лечением важное место в комплексной терапии псевдотуберкулеза относится к патогенетическим средствам. Дезинтоксикационная терапия проводится при выраженной интоксикации. Назначают обильное питье, внутривенное введение 5% раствора глюкозы, полиционных кристаллоидных растворов, реополигдюкина, гемодеза, комплекса витаминов. Для борьбы с тяжелым токсикозом оправдано внутривенное введение глюкозоортикоидов в небольших дозах (преднизолон по 60-90 мг в сутки внутривенно в течение 2-5 дней).

Развитие инфекционно-токсического шока требует включения в терапиоллоидных растворов (политлоокин, реополиглюкин, плазма, альбумин), также увеличения дозы глютокортикостероидов до 300 мг в сутки (в пересчете на преднизолон).

При выраженном «аллергическом» симптом комплексе (артралгий, миалгии, экзаигема. склеринконъюктивит) назначают антигистаминные препараты. Лечение вторично-очаговых форм во многом индивидуально. При наличии менингеальных симптомов активную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию дополняют дегидратирующей терапии вторично-очаговых формах с поражением костно-суставной системы (артриты, синдром Рейтера) применяют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, плаквенил, напроксен, ортофен, ибупрофен), анальгетики, физиолечениеи лечебную физкультуру. В случаях стойкого поражения опорно-двигательной системы в период высокой активности воспалительного процесса показано назначение глюкокортикостероидов (преднизолон по 30 мг в сутки рег оз, гидрокортизона ацетат по 125 мг внутрь сустава.

Развитие у больных псевдотуберкулёзом гепатита требует коррекция диеты – назначение стол № 5 по Певзнеру, введение глюкозы, рибоксина, гепатопротекторов.

Особая осторожность требуется при ведении больных с абдоминальной формой псевдотуберкулеза. Вопрос о тактике лечения в этих случае – решается совместно с хирургом. Иногда активная антибиотикотерапия приводит к обратному развитии, симптомов болезни и позволяет избежать оперативного вмешательства. Показанием к хирургическому лечению служит появление симптомов «острого живота». Учитывая первичную локализацию возбудителя в тонком кишечнике и мезентерналькых лимфатических узлах, операцию в этих случаях рекомендуют заканчивать введением в брыжейку терминального отдела тонкой кишки 1 г. левомицетина сукцината или 80 мг гентамицина сульфата.

В случае формирования затяжного и хронического течения псевдотуберкулёза лечение должно быть направлено на санацию организма от возбудителя и коррекции иммунопатологических нарушений. Антибиотикотерапию проводят только в период с обострения процесса, однако она, как правило, малоэффективна. Учитывая, что затяжные и хронические формы часто формируются па фоне первичного или вторичного иммунодефицита, при лечении необходимо опираться на показатели иммунограммы и состояние специфического иммунитета.

В стадию реконвалесценции больным назначают адаптогены – нуклеинат натрия, метилурацил, дибазол, экстракт алоэ, витамины группы Л. С.

3.6. Правила выписки н диспансерного наблюдения. Выписку больных осуществляют после клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей, без проведения контрольного бактериологического исследования, но не ранее 18 дня болезни.

За реконвалесцентами проводится диспансерное наблюдение в условиях поликлиники. Наблюдение за переболевшими детьми осуществляется участковыми завзрослыми – врачами-инфекционистами поликлиники, а при их отсутствии – участковыми терапевтами. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение месяца после выписки из стационара при неосложненных формах, при затяжном течении – не менее 3 месяцев. Диспансерное наблюдение включает в себя клинический осмотр больного, общий анализ крови и мочи. У перенесших вторично-очаговые формы заболевания план диспансерного наблюдения составляется с учетом особенностей течения заболевания.

Так, улиц, перенесших псевдотуберкулез с симптомами гепатита, необходим дополнительно биохимический анализ крови (билирубин, АдАТ, АСАТ, шмоловая и сулемовоя пробы). У перенесших псевдотуберкулёз с развитием менингита необходимо, наблюдение у невропатолога, а после миокардита – кардиолога. У перенесших псевдотуберкулез с развитием артрита при необходимости проводится консультация ревматолога.

Допуск на работу и к посещению детских учреждений проводится на основании справки о выздоровления. Дети-реконвалесценты, освобождаются от профилактических прививок на 3 места.

4. Эпидемиологическое обследование единично возникшего очага Эпидемиологическое обследование очага псевдотуберкулеза проводится с целью выяснения конкретных факторов передачи инфекции. Считаем нецелесообразным подробно освещать методику эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания, поскольку она достаточно хорошо разработана, остановимся только на более существенных моментах.

Перед выходом в очаг эпидемиолог имеет возможность ознакомиться с собранным эпиданамнезом и составить первоначальное представление о возможной причине возникновения очага псевдотуберкулеза. В процессе эпидемиологического обследования очага обычно проводится дальнейшее уточнение, углубление и дополнительный сбор данных, необходимы-, для выявления источников инфекции. путей и факторов передачи с заполнением «Карты эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания (ф. .4» 357-у).

В связи с ведущим пищевым путем передачи псевдотуберкулеза эпидемиолог после уточнения даты начала заболевания определяет время наиболее вероятного заражения с учетом инкубационного периода (18 дней). Особое внимание должно быть направлено на выяснение мест приобретения и хранения овощей, условий приготовления блюд и их употреблении , уровень санитарной грамотности больного и членов его семьи. Необходимо обратить внимание на грызунопроницаемость жилища и мест длительного хранения овощей, отметить наличие грызунов или следов их жизнедеятельности.

Возникшие предположения уточняются с помощью лабораторных методов исследования. В поисках факторов передачи в квартирных очагах необходимо забрать смывы для бактериологического исследования, а при возможности для ПЦР-анализа или ИФА со следующих объектов (приложение 4)

овощи, не подвергающиеся термической обработке;

фрукты;

остатки подозреваемых пищевых продуктов (салат, винегрет, сок домашнего при: (топления, фляжное молоко, творог домашнего приготовления и т.д.);

смывы из бытового холодильника;

Смывы с разделочных досок, кухонного стола, ножей;

Смывы с места хранения овощей в квартире (пол, тара);

Смывы в подполье, подвале, кладовой и т.д. (овощи, пол, тара);

Экскременты домашних животных, смывы с их подстилки;



Страницы: 1 | 2 | Весь текст